[ Pobierz całość w formacie PDF ]
.]obecno�� m�odych prekursorów mieloidalnych w rozmazach krwileukocytoza > 10*10^9/Lklonalne anomalie kariotypunadmierna odpowied� proliferacyjna prekursorów mieloidalnych w te�cie in vitroz zastosowaniem GM-CSFPrezentacja kliniczna zbli�ona jest do bia�aczki ostrej z niemal sta��hepatosplenomegali�, gor�czk�, uogólnionym powi�kszeniem w�z�ów ch�onnych izmianami skórnymi.W przeciwie�stwie do CML bogatokomórkowy szpik kostny zawiera zwykle znacznyodsetek blastów, liczne monocyty i ich prekursory oraz stosunkowo niewielemegakariocytów.Dane odno�nie obrazu histologicznego szpiku w JMML s� sk�pe zewzgl�du na oparcie rozpoznania o kryteria nie wymagaj�ce oceny trepanobioptatu,jak i na problemy techniczne zwi�zane z jego pobraniem u ma�ych dzieci.Wpo�owie przypadków stwierdza si� anomalie kariotypu, g�ównie dotycz�cechromosomu 7 (monosomia 7/ del 7q) [27 Zaburzenia obejmuj�ce chromosom 7 s�cz�ste, zw�aszcza w MDS (istnieje rzadki pediatryczny MDS z izolowan� monosomi�7, nie przypominaj�cy poza tym JMML).].JMML przebiega jako bia�aczka ostra lub podostra z rosn�cym odsetkiem blastów ipost�puj�c� niewydolno�ci� szpiku.Raczej nie spotyka si� gwa�townego wzrostublastozy, analogicznego do prze�omu w CML.Mediana prze�ycia wedle ostatnichdanych jest nieco lepsza (4 lata), ni� w seriach historycznych (oko�o roku),lecz rokowanie nadal odbiega niekorzystnie od innych bia�aczek wiekudzieci�cego.Ostre bia�aczki szpikowe (Acute Myeloid Leukemias) (AML).W rozrostachnowotworowych okre�lanych mianem ostrych bia�aczek szpikowych (mieloidalnych,nielimfoblastycznych) dochodzi do nowotworowej proliferacji bardzo wczesnychkomórek prekursorowych (blastów) linii mieloidalnej (granulocytarnej),erytroidalnej, megakariocytarnej i monocytarnej.W odró�nieniu od przewlek�ychchorób mieloproliferacyjnych, mo�liwo�ci ró�nicowania nowotworowych blastów wAML s� zwykle bardzo ograniczone.W populacji nowotworowej przewa�aj� zwykleblasty (np.mieloblasty czy monoblasty), ze zmienn� domieszk� komórek niecostarszych (np.promonocytów czy promielocytów) i zupe�nie znikom� ilo�ci�komórek dojrza�ych.W wi�kszo�ci przypadków klon nowotworowy wykazujejednokierunkowe lub co najwy�ej dwukierunkowe ró�nicowanie.Choroby o typie"ostrej panmielozy", w których mieliby�my do czynienia z agresywnym rozrostemobejmuj�cym pe�ne mo�liwo�ci ró�nicowania krwiotwórczej komórki pnia s�rzadkie.Uwa�a si�, �e ostre bia�aczki szpikowe w przewa�aj�cej wi�kszo�ci, je�li niezawsze, powstaj� w szpiku kostnym.Stosunkowo rzadko widywane s� pozaszpikoweguzy z�o�one z niedojrza�ych komórek krwiotwórczych u pacjentów, u którychrutynowe metody badania szpiku nie uwidaczniaj� jeszcze jego zaj�cia przeznowotwór.Guzy te, okre�lane mianem sarcoma granulcyticum (patrz ramka),mog�yby teoretycznie stanowi� pozaszpikowy punkt wyj�cia AML, ale nieomal wewszystkich przypadkach dochodzi z czasem do nag�ego ujawnienia si�nowotworowego procesu szpikowego.Biologia molekularna dostarcza jednoznacznychdowodów na pochodzenie ca�ej populacji nowotworowej AML z jednej zdefektowanejkomórki krwiotwórczej, jednak w chwili stawiania rozpoznania choroba zajmujezwykle ca�y szpik.Pocz�tkowy przebieg naturalny choroby, od pojedynczejkomórki do oko�o 1-2 kg "guza" zajmuj�cego szpik w sposób rozlany, stanowi wdalszym ci�gu tajemnic�.Poza stosunkowo nielicznymi przypadkami AML powsta�ymina pod�o�u MPD lub MDS zupe�nie nie wiemy, jak wygl�da i ile trwa wczesnaewolucja AML, a wszyscy pacjenci z AML rozwijaj�cym si� de novo w momenciediagnozy prezentuj� stopie� zaawansowania, który w odniesieniu do innychnowotworów okre�lono by jako kra�cowy.Z tego powodu zaawansowania AML niestopniuje si� przy pomocy skal opartych na precyzowaniu kolejnych okolicanatomicznych obejmowanych przez nowotwór, typu system TNM (wi�kszo�� raków)czy klasyfikacja z Ann Arbor (ch�oniaki).Sarcoma granulocyticumPozaszpikowy lity guz o niszcz�cym wzro�cie z�o�ony z niedojrza�ych komóreklinii granulocytarnej.Poj�ciem nieco szerszym jest Extra-medullary myeloid tumor (EMMT), z obecno�ci�z�o�liwych nacieków m�odych komórek krwiotwórczych niezale�nie od dominuj�cejlinii ró�nicowania; historyczne okre�lenie sarcoma granulocyticum to chloroma("zieleniak" - od zielonkawej barwy guzów z�o�onych z dojrzewaj�cychmieloblastów, widocznej makroskopowo po przekrojeniu).Towarzyszy zwykle ostrym bia�aczkom szpikowym lub przewlek�ym schorzeniommieloproliferacyjnym jako stosunkowo rzadki objaw (w kilku % przypadków tychchorób), jeszcze rzadziej zespo�om mielodysplastycznym, wyj�tkowo wyst�pujejako choroba izolowane.Mo�e powsta� po lub przed ujawnieniem si� nowotworu mieloidalnego zajmuj�cegoszpik.Mo�e poprzedza� klinicznie jawn� AML o miesi�ce lub lata.W wypadku, gdypojawienie si� sarcoma granulocyticum poprzedza rozpoznanie AML/MPD/MDS,cz�stym b��dem jest jego mylne zdiagnozowanie jako ch�oniaka.Typowa lokalizacja: w�z�y ch�onne, skóra i tkanka podskórna, dzi�s�a, inneb�ony �luzowe; rzadziej: okostna i ko�ci, przestrze� zaotrzewna, oczodó�,sutek, szyjka macicy, j�dro i in.W oko�o po�owie przypadków guzy s� mnogieSk�ad komórkowy: indywidualnie zmienny, zarówno co do dominuj�cego kierunkudojrzewania krwiotwórczego (najcz�stszy odpowiada prekursorom granulocytówoboj�tnoch�onnych), jak i etapu dojrzewania wi�kszo�ci komórek nowotworowych(trzy warianty odpowiadaj�ce stopniowi zró�nicowania: wysokozró�nicowany,niskozró�nicowany - najcz�stszy i blastyczny).Postawienie rozpoznania w przypadkach nie poprzedzonych przez patologicznyobraz szpiku/ krwi wymaga zwykle bada� immunohistochemicznych.Typowyimmunofenotyp to MPO+, CD43+, CD68+.Pomocna jest wykazanie aktywno�ci esterazychlorooctanowej.Etiologia przewa�aj�cej wi�kszo�ci przypadków jest nieznana.U nielicznychchorych identyfikuje si� nara�enie na dobrze zdefiniowane �rodowiskowe czynnikiryzyka, a wi�c promieniowanie jonizuj�ce lub chemioterapeutykiprzeciwnowotworowe.Osobn� kategori� stanowi� ostre bia�aczki wywodz�ce si� zzespo�ów mielodysplastycznych lub przewlek�ych chorób mieloproliferacyjnych.Wgrupach tych dochodzi do rozwoju bia�aczek o nieco odr�bnym obraziegenetycznym, morfologicznym i klinicznym.Minimalny odsetek bia�aczek powstajena pod�o�u dziedzicznych chorób, które oznaczaj� wysokie ryzyko rozwojunowotworu uk�adu krwiotwórczego, ale które zarazem s� bardzo rzadkie.Wwi�kszo�ci s� to choroby wi���ce si� z powa�nymi zaburzeniami odporno�ci(wrodzona neutropenia, anemia Fanconiego, zespó� Blooma i inne) [ Pobierz całość w formacie PDF ]